Este martes 24 de agosto se desarrolló en el auditorio de la Dirección de Salud la evaluación mensual del Comité de Muerte Materna.

El evento ha ido creciendo en varios aspectos, porque del pequeño ambiente con unas cuantas personas se ha pasado ahora a un auditorio amplio, donde totalmente lleno, convergen profesionales de los diferentes establecimientos de salud de la región.

Este evento se desarrolla a la manera de las reuniones de “Muerte y Complicaciones” que se organizan en los hospitales docentes. El éxito alcanzado nos revela además que el liderazgo puede darse también manteniendo un perfil bajo, pero con el poder del conocimiento.

Pensaba cambiar su muñeca por un bebe

En esta oportunidad se presentó el caso de una joven mujer de apenas 15 años, quien sin llegar a entender siquiera en qué consistía la adolescencia vio que la vida se le terminó prematuramente.

En lo particular, yo he terminado la reunión tremendamente afectado porque era todavía una niña, que entendió que muy pronto debía cambiar su muñeca por un bebe, razón por la cual asistía puntualmente a sus controles prenatales. Acaso esa ilusión terminó frustrada por un fatal desenlace.

Lo conversaba luego con mi hija Marlene con quien aún no terminamos de entender el sino trágico del fin de la vida a esa edad.

Análisis de proceso

Analizado el proceso utilizando la línea del tiempo, hemos podido ver cómo los errores se suceden unos a otros. Hace unos años leía en una revista que había personas que “morían de sociedad”, refiriéndose a aquellos casos donde todos los determinantes de la salud convergen negativamente para afectarlas en su situación de pobreza, inequidad, marginalidad y exclusión social.

Falló el sistema de referencia en el I nivel; falló la oferta del hospital regional en el II nivel; falló el estableciendo final de destino; y en esa sucesión lineal de fallas estaban involucradas personas que trabajan en el sistema formal de salud, incumplimiento de normativas, existencia de disposiciones que no permiten mejorar la oferta de servicios ante la carencia de especialistas, incumplimiento de la guías de práctica clínica y muchos etcéteras más.

Al final de la reunión uno de los asistentes comentaba en los pasillos a la manera de los determinismos fatalistas, que daba la impresión que todo se había confabulado para que esta pobre niña tuviera que morir inexorablemente. (El fatalismo es una doctrina filosófica que sostiene que el futuro es inalterable. El destino está determinado y por lo tanto nada puede hacerse para evitarlo).

Bajo el enfoque de Marc Lalonde

Lalonde, a partir del análisis de la experiencia canadiense, analiza el campo de la salud en cuatro amplios componentes: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de la salud.

Como vemos, involucra en el estado de salud – enfermedad de la población a la organización de la atención de salud.

El concepto permite analizar la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la prestación de la atención de salud; incluye la práctica de la medicina y la enfermería, los hospitales, los medicamentos, los servicios públicos de atención de la salud, las ambulancias y otros que permiten identificar las causas y los factores básicos de la morbilidad y la mortalidad en la población.

Por qué murió esta niña en su etapa todavía puerperal?

Para las conclusiones se han tomado en cuenta las denominadas No Conformidades, utilizando la definición en la norma ISO 9000: 2000 (3.6.2), que señala que una no conformidad es: “un no cumplimiento a un requisito.”

Esperamos que se implementen las acciones correctivas en todos los niveles involucrados y se supervise su cumplimiento.