Con el examen tomado el fin de semana último estamos llegando al término del XIX diplomado de Auditoria Médica. Sólo falta la Ceremonia de Clausura.

Sicko, la cereza del pastel

sickoLa cereza del pastel fue el video – fórum realizado para analizar el famoso documental “SICKO”, de Michael Moore, donde devela las deficiencias del sistema de salud de Estados Unido, del poder de las compañías aseguradoras médicas y de los lobbies con el poder político para mantener la salud norteamericana en un statu quo.

Hemos tomado de los epidemiólogos una manera de analizar la realidad a través de la comparación. En este caso, en “Sicko” se presentan los modelos de atención sanitaria en diversos países europeos y el cubano para mostrar “las tremendas injusticias e incongruencias en el sistema de salud de Estados Unidos”.

Un film obligatorio para los auditores médicos

Para efectos del diplomado de auditoría médica hemos considerado indispensable presentarlo como actividad del fin de curso, donde luego de haber adquirido las competencias para el ejercicio de la auditoria médica pueda analizarse justamente el rol asignado al auditor médico para hacer contención de gastos por las aseguradoras en el sistema de salud.

 

 

Qué difícil resulta tener una explicación racional frente a un drama humano.

En primer lugar es necesario mostrar nuestra solidaridad con la paciente Shirley Meléndez en este drama humano que le está tocando vivir al haber terminado con la amputación distal de sus extremidades en un nosocomio de alta complejidad de la ciudad capital y que le modifica totalmente su proyecto de vida.

En este escenario vemos como de manera lógica y esperable se ha generado un sinfín de opiniones, explicables muchas de ellas, pero también controversiales. Creemos sin embargo, como condición sine qua non que es necesario ponernos en los zapatos de los involucrados.

Por esta razón proponemos el “Protocolo de Londres” como Modelo Organizacional de Causalidad de Errores y Eventos Adversos para contribuir a esta tarea de encontrar las fallas en el proceso de atenciòn que necesariamente deben ser identificadas para evitar que se repitan acciones en donde todos perdemos, desde los pacientes hasta la misma credibilidad en el sistema de atención.

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Los actores sociales involucrados

En todo hecho de estas características es necesario identificar a los involucrados para entender sus posiciones en el análisis.

  1. De un lado tenemos el legítimo interés de la paciente quien desea en primer lugar una explicación satisfactoria sobre las razones que llevaron a los profesionales médicos a tomar una decisión que de seguro fue extremadamente difícil asumirla, aun cuando no quedara otra alternativa.
  2. Luego, la necesaria opinión de los médicos tratantes quienes han salido a los medios de comunicación a dar las explicaciones sobre esta difícil toma de decisiones que llevaron a la amputación de los segmentos corporales comprometidos.
  3. Asimismo, en este complejo ajedrez aparecen las necesarias opiniones y actitudes de los directivos de la organización donde se dieron los hechos.
  4. Otro actor social lo representan los medios de comunicación que deberían tener siempre una actitud sobria, alejada del periodismo amarillo.
  5. LA SOCIEDAD que ha visto con extremada preocupación lo que ha sucedido en un hospital paradigmático de la seguridad social, por lo que se necesita urgentemente recuperar la credibilidad y confianza en las instituciones de salud.
  6. En este contexto hemos visto como hasta el más alto dignatario de la nación ha salido a dar una muestra de solidaridad con la paciente, pese a no haber tenido la explicación final de este complejo caso que no logra digerirse completamente.
  7. El Colegio Médico, como institución tutelar de la ética y deontología médica también ha salido al frente para poner alto a lo que muchos consideran el bullyng mediático de un periodismo irresponsable, asegurando a la paciente y finalmente a la sociedad que se debe priorizar la investigación antes de dar opiniones que pueden finalmente afectar la credibilidad de los ciudadanos de nuestra patria en las instituciones que aparecen históricamente para brindar atenciones de salud de calidad.
  8. El propio estado también está activando sus mecanismos de control social a través de la Contraloría General de la República y la Defensoría del Pueblo en la búsqueda de una explicación satisfactoria a la sociedad.

La vida como bien superior

Desde nuestro padre Hipócrates la profesión mèdica tiene como paradigma el principio de “primum non nocere” que significa “Primero no hacer daño” .

Es así como todos estamos entendiendo que los médicos que tuvieron a su cargo el proceso de atenciòn a la paciente privilegiaron la vida como bien superior, asumiendo responsablemente una decisión que no tenía otra alternativa.

Nadie en su sano juicio puede asumir que un equipo de profesionales de la salud actuaría psicopatológicamente de manera colectiva para afectar a alguno de sus pacientes. Esa insania no podría ocurrir jamás.

Entonces bajo esta premisa busquemos la mejor explicación, que no debe darse para satisfacer personas o lograr tal vez justas expectativas que se ven desde el campo del derecho, sino para que los procesos de atención médica no lleguen a un final trágico como este y tal vez como otros similares que se están dando a conocer en el mundo.

Cómo analizar este proceso de atención en salud

Es explicable decimos, que cada actor social busque dar su mejor explicación de los hechos, aun cuando ello no sea necesariamente la más adecuada.

Las mismas autoridades de salud parecen no encontrar el camino que lleve al análisis causal, de manera que presionados por la opinión pública buscan solamente evaluar el acto médico, sin entender que este no se da en abstracto, en el éter, sino en un espacio y unas circunstancias concretas, que involucran a la propia organización de los servicios de salud donde se da la relación médico – paciente.

No es entonces sólo buscar responsabilidades en los profesionales de la salud, sino también asumir autocríticamente aquello que les corresponde como gestores de un sistema que cada cierto tiempo recibe críticas sobre su funcionamiento.

El Protocolo de Londres

Proponemos analizar el presente caso bajo el enfoque del Protocolo de Londres como Modelo Organizacional de Errores y Eventos Adversos en la Atenciòn Médica.

Se basa en modelo organizacional de accidentes de James Reason. Sirve para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clínico asistencial. Implica ir más allá de identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa. Utiliza un enfoque estructural y sistemático evitando sobredimensionar la culpa a una persona.

Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No está demás insistir en que la metodología propuesta tiene que desligarse hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente.

En salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes tienden a sobredimensionar la contribución de uno o dos individuos y asignarles la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que significa es que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas porque la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y reflexiva.

Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas. Esto jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias.

La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera del campo de la salud. En aviación y en las industrias del petróleo y nuclear, la investigación de accidentes es una rutina establecida.

  • La primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea (piloto, controlador de tráfico aéreo cirujano, anestesiólogo, enfermera, etc.). Las acciones inseguras son acciones u omisiones que tienen al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso.
  • El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos. Estos son condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga; conocimiento, pericia o experiencia inadecuados; supervisión o instrucción insuficientes; entorno estresante; cambios rápidos al interior de la organización; sistemas de comunicación deficientes; mala o equivocada planeación o programación de turnos; mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de las personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente.

Este marco conceptual facilitará el análisis del caso en la medida que incluye desde elementos clínicos relacionados con la paciente, hasta factores del más alto nivel organizacional y de su entorno, que pueden haber jugado algún papel causal.

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Referencias:

  1. Protocolo de Londres.https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/PROTOCOLO_DE_LONDRES_INCIDENTES%20CLINICOS.pdf
  2. Investigación y Análisis de Eventos Adversos.https://youtu.be/0uWwDxAKlck
  3. GARCIA CORCUERA Luis. “Protocolo de Londres en Auditoría”. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Diplomado de Auditoría Médica. 2016

Esta tarde hemos tenido una reunión de chinchanos co-promocionales que hicimos estudios secundarios en el Colegio Pardo, quienes precisamente hace 2 años celebramos Bodas de Oro.

Debo decir que con alguna frecuencia los paisas residentes en Lima hacemos estas gratificantes reuniones de camaradería que sirven entre otras cosas para reforzar lazos de amistad que serán siempre eternas entre quienes pasamos juntos los años de nuestra juventud formados en el alma mater de la provincia.

Esta vez la reunión fue en casa de José Celestino Lévano, un oficial de la Policía Nacional en situación de retiro, quien al lado de su familia fue excelente anfitrión. Miguelito Veliz se portó con un pisco de categoría A1 como es su costumbre, de esos que deben tomarse puros necesariamente. La comida fue preparada por nuestra paisana Carmela Saravia experta en el popular “mancha pecho”, nombre dado a la carapulca, comida irremplazable en este tipo de reuniones de chinchanos.

El anecdotario

Una característica común es traer a la conversación anécdotas de esa época maravillosa, donde curiosamente la palabra bullying no existía y muy por contrario los padres delegaban autoridad a los maestros, nombre dado a los profesores en tanto que participaban en el reforzamiento de valores en los estudiantes.

No podía faltar una del Profesor Pedro Ronceros, quien tenía como apodo “Lorito”, un hombre severo pero a quienes todos respetábamos por su dedicación a la enseñanza. Este profesor tenía por costumbre tomar “pasos orales” al inicio de la clase y si alguien no contestaba le decía: “cómo no sabe, oiga usted yo que padre lo colgaba de un guarango” (un árbol de la zona de Chincha). La risa por cierto no podía faltar, aunque lo hacíamos en tono bastante bajo en esas circunstancias por razones obvias, pero que después en el intermedio servía para bromear a la víctima del citado profesor; o una del profesor Don lucho Cànepa quien nos carajeaba si observaba un mal comportamiento nuestro, pero ambos profesores por ejemplo han sido considerados por todas las promociones como unos excelentes y muy respetados maestros.

También otra cuando un alumno muy dedicado a los libros le preguntó a un profesor: “Profe, y usted sabe dónde tenemos el alma”, recibiendo como respuesta lo siguiente: “Mira hijito, yo no sé dónde estará el alma, pero lo que si se es que si continuas molestando de un patadón te voy a sacar el alma”. Igualmente la risa brotaba casi instantáneamente entre los alumnos.

Desde luego que no podían faltar las de los Auxiliares de Educación, aquellos personajes del sistema educativo encargados de velar por la conducta del estudiantado, como por ejemplo la del Sr. Artemio Hernández, conocido como “Batea” apodo con el cual lo conocimos y nunca nos enteramos del origen del mismo, persona bastante rígida pero que a la vez era amigo de los alumnos.

Sobre él mi primo Lauro Muñoz, quien tiene un  repertorio inmenso de anécdotas de todas las épocas nos decía que el Sr. Hernández para hacer entrar en orden a la clase nos ordenaba en 2 filas, diciendo; “los serranos por allá”, “los cholos por acá” y que en una oportunidad un alumnos “de la color” (como diría alguien) le preguntó inocentemente: ¿y los negros?, a lo cual respondió “los negros más allá porque no los veo”. Chincha siempre ha tenido una población grande de gente que procedía de la quebrada, zona de sierra de la provincia, de donde “bajaban” muchos jóvenes para cursar sus estudios en el emblemático Colegio Pardo.

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En el argot político, es un lugar común decir que los Presidentes de la República al inicio de su gestión tienen 100 días de “luna de miel” que les otorga la ciudadanía para que ordenen el ejecutivo y empiecen a implementar las propuestas contenidas en sus planes de gobierno.

¿“Luna de hiel” en salud?

Durante la campaña presidencial PPK buscó intensamente el acercamiento con los gremios y colegios profesionales del sector salud con el propósito de lograr el apoyo de las cúpulas dirigenciales de estas organizaciones para alcanzar la Presidencia de la República.

Es de suponer que en estos acercamientos, se habrían cruzado ofrecimientos y expectativas entre el entonces candidato y los representantes de estas organizaciones del sector.

Recordemos que los últimos años del gobierno de Humala fueron de mucha agitación en el sector salud principalmente por la política implementada por la llamada “bachiller” Midori de Habich, tal vez la primera economista en ocupar la cartera de salud.

Los personajes de la transferencia

Los gobernantes electos deben formar equipos de transferencia en cada ministerio, de donde se deduce que quienes integran estos equipos actúan en nombre y a nombre del ganador de la contienda electoral. La pregunta sería cómo se arman estas comisiones, quiénes recomiendan a quién, etc.

Se sabe que la Comisión de Transferencia en Salud está dirigida por Janice Natalie Seinfeld Lemlig, una licenciada en Economía por la Universidad del Pacífico, que ha tenido relación con el sector a través de consultorías a organizaciones públicas y privadas como la Superintendencia de AFP, Ministerio de Salud, Pacífico S.A. EPS, entre otras instituciones. (¿tal como Midori de Habich?)

Los trabajadores de este sector cifraron las esperanzas de una adecuada coordinación con el gobernante electo, por ello el primer shock que se ha dado es conocer que en los equipos de trasferencia en salud aparecen personajes que les resultan extremadamente urticariantes en razón a que tuvieron rol protagónico en la confrontación con el gobierno saliente, tales como los ex ministros Ugarte Ubilluz, Midori de Habich y la médico Ada Pastor.

Lo que se viene

Vista las inmediatas reacciones principalmente del sector médico, es presumible que se produzca un enfriamiento en las relaciones con el primer mandatario y de la queja se pueda pasar a la confrontación.

Mucho tendrá que ver con la decisión que tome PPK de mantener o no en estas comisiones a los personajes señalados.

La alegría que demostraban no solo era inmensa, sino también hasta contagiante para quienes preguntaban el motivo de esta muestra de regocijo y a quienes les llamaba la atención que todas estaban vestidas con unos impecables vestidos de color perla, uniforme ad hoc para la ocasión.

Estábamos en los alrededores de la Capilla del Hospital Carrión, lugar donde se habían dado cita las egresadas de la Ex Escuela Nacional de Enfermeras “Daniel Alcides Carrión” que funcionó donde ahora es la DIRESA – Callao, siendo su campo clínico principal el Hospital Nacional “Daniel A. Carrión”.

El motivo de esta reunión era celebrar sus “Bodas de Perla” promocionales al haberse cumplido 30 años de egresadas.

El reencuentro

Era una reunión de reencuentro, donde muchas de ellas era la primera vez que se volvían a ver después de haber egresado de la Escuela de Enfermeras, de manera que hoy 25 de junio de 2016 se convertía en una fecha de gran significado en sus vidas, diríamos con mayor precisión, una fecha memorable.

Desde tiempo atrás venían coordinando esta actividad, inclusive desempolvando fotos de la época a través de la mensajería instantánea del WhatsApp, esa maravilla tecnológica que ha permitido el éxito de la reunión.

Vinieron de todas partes, pues acudieron al llamado quienes radican en provincias y otras como Belinda Garate quien sin pensarlo 2 veces tomó un avión para estar presente. Otras como Sonia Vera estuvieron presentes en forma virtual a través de la cámara web de una laptop llevada para este efecto, recibiendo también por esta vía innumerables muestras de afecto.

Otras integrantes de la promoción que también están en provincias o en el extranjero enviaron sus saludos a través del WhatsApp.

El recorrido del recuerdo

Temprano habían podido recorrer los ambientes de su Escuela e identificar cada uno de los lugares por donde estuvieron en los años de formación profesional. Era una suerte de sentimientos encontrados, pues a la vez que les producía alegría este recorrido, también las inundaba de tristeza al recordar nostálgicamente lugares que ya no son, pues de la Escuela de Enfermeras no queda absolutamente nada, ni siquiera el jardín donde estaba la imagen de una enfermera que era el lugar obligado de las promociones para tomarse fotos que ahora son del recuerdo.

Luego fueron en grupo al Hospital Carrión, su añorado centro de prácticas, que también ha tenido un cambio tremendo, pues las antiguas salas de hospitalización del sector Carrión como San Juan, San Pedro, San Miguel, San Carlos o Lino Alarco ya no tienen pacientes sino que albergan a parte de la burocracia del establecimiento. No obstante ello, el solo respirar este ambiente añejo les llenaba la mente del recuerdo de sus primeras prácticas con los pacientes bajo la permanente supervisión de sus profesoras quienes cumplían a cabalidad la función docente que les tenían asignadas.

La santa misa

La pequeña capilla del Hospital Carrión fue el lugar obligado para la liturgia y que también les evocaba recuerdos por los tantos oficios religiosos en los que habían participado en este recinto en su época de alumnas de la Escuela.

Interesantes y profundas las palabras del sacerdote que celebró la misa, quien hizo hincapié en la sólida formación en valores recibidos en la Escuela y que el carácter de la educación está en relación directa con los valores que cultivan los promotores, en este caso de la congregación religiosa que dirigía este centro formador que tenía como lema “Ciencia, Arte y Amor”

El almuerzo

Por cierto que no podía faltar el “Almuerzo de Reencuentro”, el cual se realizó en el Club Social Miraflores.

Luego del brindis de honor, estuvieron las palabras de Bertha Alegría Domínguez, una de las activas coordinadoras de este evento.

Luego vendrían las fotos

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con cintaEl viernes 13 de mayo último, Mama Hilda, nombre familiar con el que llamábamos a nuestra amada madre, partió para juntarse con nuestro difunto padre Don Thelmo Castro quien había fallecido 12 años antes.

Su cumpleaños Nº 95 significó para la familia todo un acontecimiento trascendente, celebrado a lo grande como ella bien lo merecía, contando con la asistencia masiva de toda la parentela. Fue su último cumpleaños. (ver).

Los adultos presienten la muerte

Creo que las personas no estamos suficientemente capacitadas para entender el fin de la vida, no obstante que se trata de un hecho inexorable para todos los mortales, pero que debería estar siempre por encima de la expectativa de vida de cada país de manera que cuando se muere antes de ese tiempo hablamos de “años de vida potencialmente perdidos” (AVPP).

Ella al fallecer estaba 20 años por encima de ese dato estadístico pues pertenecía a una familia longeva. Su madre, nuestra abuela materna doña Rosa Santana, vivió también hasta los 95 años de edad.

Sabía que tarde o temprano ese momento habría de llegar y así lo entendimos cuando hace un tiempo manifestó que “Thelmo me está llamando”, dando a entender que ya estaba próximo el día de su reencuentro con nuestro padre, con quien hizo una familia que nos formó en valores, realizándose como mujer, madre y persona, siendo motivo de admiración y respeto para todos los que la conocieron.

Decíamos que los adultos presienten la muerte porque igual sucedió hace 12 años cuando falleció mi padre. Una semana antes de su partida la casa estaba llena de familiares, muchos de los cuales habían llegado desde Lima para acompañarnos en las ceremonias fúnebres que se sabían inminente, ante lo cual él me dice sonriendo: “caramba, parece se están adelantado porque todavía no he muerto, jajaja”. Pocos días después falleció de manera tranquila.

Lo importante es darles calidad de vida

El deber de los hijos será siempre devolver el cuidado que nos prodigaron cuando éramos niños, periodo en el cual esa era su prioridad, por encima de cualquier otra circunstancia.

Por eso, cuando ese viernes 13 de mayo Judith, la enfermera que la cuidaba se comunicaba telefónicamente conmigo a las 2 de la tarde para informarme sobre su estado de salud del día, lo hace diciendo: “doctor William, ya le acabo de dar su última pastilla”.

Ella lógicamente se refería al medicamento que debía administrarle a esa hora, sin saber por cierto que coincidentemente, se trataba “de la última pastilla”, pues media hora después me vuelve a llamar, esta vez sumamente angustiada y nerviosa, para decirme, “… Mama Hilda acaba de fallecer”.

Para Judith una joven y eficiente enfermera, a quien le expreso el infinito agradecimiento de nuestra familia, era tal vez la primera vez que le sucedía un hecho de esta naturaleza, de ahí su nerviosismo que se percibía a través de la línea telefónica,

Tuve que decirle que se calmara, que todos estábamos preparados para la llegada de este momento, que lo importante era que habíamos cumplido con nuestro deber de hijos y ella de enfermera.

Mi difunto padre estaba pendiente de su esposa

Días antes tuve el siguiente sueño: Estaba en mi cama durmiendo cuando de pronto sentí la presencia de un viento que ingresaba a la casa de manera rápida para ubicarse en una esquina del dormitorio frente a donde yo me encontraba. Al levantar la mirada pude ver el rostro de mi amado padre. Tenía la mirada fija sobre mi persona, pero no con esa expresión de hombre sonriente que lo caracterizaba, sino que esta vez tenía el rostro serio, mirándome fijamente, “achinando los ojos”, inmutable, sin pestañear, como cuando analizaba alguna circunstancia preocupante. Estuvo largo rato en esa posición y luego se retiró igualmente como un viento, tal como había ingresado.

Al despertarme recordé claramente ese sueño. Buscando su significado entendía que aún fallecido él seguía pendiente su esposa a quien cuidó en salud y enfermedad y que a través de esta visita supervisaba su fiel y escrupuloso cumplimiento (“te estoy observando”), por lo que podemos decirle en esta hora final: “Padre, hemos cumplido con nuestra madre, tu siempre querida esposa, tal como lo has dispuesto y como ha sido nuestro deber de hijos”.

Ambos descansen en paz, que estarán con nosotros in sécula seculórum. (RIP).

IMG_4649El día de ayer hemos asistido en el Colegio Médico a una interesante conferencia sobre el Certificado de Defunción, la cual ha estado a cargo de la Médico Legista Dra. Judith Maguiña.

El tema resulta trascendente por sus implicancias tanto médico – legales, como epidemiológicas y administrativas, lo cual obliga a ser llenado con absolutos criterios de fiabilidad y de calidad.

No obstante ello, se aprecian ciertas debilidades en su confección, tales como:

  • El ordenamiento inverso de la secuencia.
  • Anotar una misma causa más de una vez.
  • Que la causa básica no guarde relación con la causa intermedia ni directa.
  • Consignar enfermedades como sospechosas o no precisadas.
  • Omitir detalles o características de enfermedades.
  • Atribuir la causa de muerte a síntomas, a “paro cardiorrespiratorio”, a entidades que por definición requieren autopsia sin haber sido esta practicada, entre otras.

Obligatoriedad de su llenado

La Ley 26842, Ley General de Salud en su artículo 31º, establece que la responsabilidad de extender debidamente el certificado de defunción correspondiente a:
a) Médico tratante
b) Médico legista que practica la necropsia
c) Médico señalado por el establecimiento de salud en el que ocurre el fallecimiento

Importancia médico – legal

a) Evidencia de la muerte de una persona
b) Obligatorio para inscribir en el RENIEC
c) Autorizar la inhumación, cremación u otro destino final de los restos
d) Para trámites legales como sucesión de herencia, cobro de seguros, pensiones

Importancia epidemiológica

  • Su correcto llenado respecto a la causa básica de muerte incide en el conocimiento certero del perfil de mortalidad de cada región.
  • Permite identificar problemas de salud pública
  • Notificación inmediata de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiológica
  • Vigilar el comportamiento de las enfermedades

Prohibiciones

Las prohibiciones de expedir el certificado de defunción por el médico tratante surgen de la reglamentación los siguientes casos:

  • Muerte violenta, cualquiera fuera su etiología médico-legal (suicidio, homicidio, accidente).
  • Muerte sospechosa. Muerte sin asistencia. Fallecidos asistidos por persona no autorizada.
  • Muertes súbitas. Por definición muertes rápidas que acontecen en aparente buen estado de salud. Esto las puede convertir en muertes sospechosas de violencia, aunque no necesariamente.
  • Muerte en establecimientos de detención. En este caso la sospecha surge por el lugar en donde ocurre la muerte y su frecuente asociación con hechos circunstancias violentas.

Algunas recomendaciones para su expedición

Cuando el profesional que certifica no ha sido médico tratante, debe tener en consideración las siguientes recomendaciones:
a) Interrogar a los familiares, examinar al fallecido y estar convencido que murió por enfermedad y no por accidente lesión, así se descarta la comisión de un delito.
b) Verificar que el fallecido sea la misma persona que se muestra en el DNI presentado por los familiares. Si existiera duda comunicar al Ministerio Público para proceder a la identificación del fallecido.

Puede el Ministerio Público ordenar al médico que no ha sido tratante expedir el certificado de defunción?

Esta pregunta fue formulada por el auditorio, ante lo cual se señaló que si, que el Fiscal puede ordenar al médico de un establecimiento de salud que lo haga, sin que haya sido médico tratante.

La recomendación que se ha dado es que esta disposición u orden fiscal sea hecha por escrito, de manera que también el médico tenga la posibilidad en su respuesta al requerimiento, las circunstancias y las dificultades que pudieran existir para su expedición.

Esto porque se solicita por ejemplo, que médicos serumistas realicen necropsias sin que existan las condiciones de estructura para hacerlo y porque además un profesional no legista ni patólogo no tiene las competencias suficientes para realizar la necropsia.
Ante ello se señaló también que el fiscal solicita la necropsia porque requiere información suficiente y de calidad en su investigación, que le ayude a tomar decisiones en su ámbito jurisdiccional; pero que si ello no es así, de muy poco le serviría que este procedimiento sea realizado por un profesional no especialista.